morris_2007 發表於 2013-7-27 17:56:00

止血鉗崩一片 留病人體內

醫管局最新一期《風險通報》揭示2宗遺留物料在病人體內之「嚴重醫療事故」。有病人進行乳腺腫瘤切除手術後,醫護「走漏眼」無注意一柄止血鉗前端「崩了一小片(2毫米)」,止血鉗金屬碎片留在病人體內。

另外1名髖骨折病人接受雙極人工股骨頭置換術後,影像檢查始發現,有一塊2.5厘米的骨接合劑留在病人體內。醫生其後分別為兩人取出體內異物。


醫局批評醫護不注意

首宗事故是在病人完成手術出院後,醫護點算已消毒的手術儀器,始發現止血鉗前端「崩了一小片」,於是通知病人返回醫院用X光檢查,結果發現止血鉗碎片殘留在病人體內,醫生其後為病人取出,病人翌日出院。通報批評,醫護無注意止血鉗損壞,建議設立制度辨認及替換用舊了的手術儀器。

外科醫生林哲玄表示,通常醫生待護士點算完手術用具後,才將傷口完全縫合,若有物件遺留也可趁傷口未縫合前取出。

另一宗涉及接受人工股骨頭置換術的病人,也是在手術後進行影像檢查時發現病人髖骨有黑影,懷疑是鬆脫了的骨接合劑,於是在病人的髖臼取出異物,事故無影響病人康復。通報指出,由於無追查遺留骨接合劑制度,又無措施預防骨接合劑在關節空隙滑脫,建議宜使用保護性物料覆蓋髖臼。

醫管局在同一季度接獲28宗「重大風險事件」的呈報,2宗錯誤識別病人身分個案,餘下26宗為藥物事故,包括10宗藥物敏感、5宗處方危險藥物、3宗有關胰島素、3宗有關抗凝血劑、2宗高濃度電解質和3宗其他事故。

明報
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