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51原文:“趺陽脈滑而緊,滑者胃氣實,緊者脾氣強,持實擊強,痛還自傷,以手把刃,坐作瘡也。”
這一條主要是論脾胃邪氣強,就要傷脾胃正氣。這種傷,邪強傷脾胃之氣,叫自傷。就象以手把刃。
趺陽,是候脾胃之脈的。是候中洲脾胃之氣的。趺陽之脈,應該脈見緩,應該緩而遲,才體現了正常的脈法。現在趺陽不現緩而遲,而是見脈滑而緊,不是和平之脈,是病脈。主什麼病呢?
滑者胃氣實,緊者脾氣強。滑,胃實,緊脾強。前提是病脈,所以實強,不是好事,反應了脾胃的實邪。所以滑緊之脈見於趺陽,主於中焦脾胃之邪氣實,邪實必傷本氣。就象,用手握著刀刃,結果必自傷。這是個比喻。坐作之意,既可以坐與起,行與止。這條的意思是,反應榮衛之氣的調和的寸口之脈,應該和緩。這一條是接著上一條意思,趺陽之脈如果不緩而遲了,變成滑而緊了,就是病脈了。所以說脾胃的邪氣就強了,強實,對人是有害的。這個病就得自傷其脾胃,傷其本氣。所以就像以手握著刀刃似的。
52原文:“寸口脈浮而大,浮為虛,大為實,在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆。”
這一條的中心,是論關格的脈證特點。關格是一個病名。開頭以寸口脈,見浮大這脈,一個是主正虛,一個是主邪實,就是正虛邪實的反應。脈浮而大,面積寬闊,在主於邪氣實。所以脈浮且大,就主正虛邪實。這是寸口之脈。
如果浮大這脈單見於一部,單見於尺,尺屬陰,浮大,既代表陰虛,又代表邪盛。陰氣虛,而邪氣盛,陰氣不得上行,而反關於下,就象門一樣,關住了,不通了,所以這個病就叫關。關則不得小便,小便隆閉。因為腎是管二便的,尺部候腎,腎陰之氣被邪氣困擾,所以就得小便不能。若見於寸,寸主陽,則陽氣虛而邪氣盛。陽虛邪盛,則陽氣不得下行,而反格於上,不得下交於陰。這樣子陽邪被格拒於上,則會吐逆。
這條要和37條脈要對比,那個是陰陽絕而不續,是個死證。這個為什麼不死呢?這條是關格,那個是陰陽之氣絕了,不能互相接續。這個是陰陽之氣還能通,但被邪氣所關、所格,但是陰陽之氣還可以通,不是陰陽之身本身不能接續,所以不是決死也。
那麼關格,在中醫上的文獻很多。難經、內經上都有。凡是關格,往往、大多數屬於陰陽不和,就會產生致病因素,就會為邪氣所病。這個關格,是本身有邪氣,不是因為陰陽自身的問題。這裏有正氣虛,邪氣盛的病變。因此有指導意義。
如果臨床出現了關格,有一證出現,也有兩證出現的。或關、或格、或關格。如果從正氣虛邪氣實這個原則來辯證診治還是很長知識的,也可以說,還能夠找出證結之所在:一個是正氣虛,一個是邪氣實。這一條,如果推而廣之,對於許多臨床關格之病,還有很多指導意義。
原文53條:“趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水穀不化,澀則食不得入,名曰關格。”
這一條論脾胃陰陽失調,導致關格的脈證。這跟寸口脈浮而大是相對的。趺陽是中焦脾胃,直接反應了脾胃陰陽不和。
這一條有以下幾個內容需要理解:
其一,脾胃病應候趺陽脈。現在趺陽伏而澀。伏,伏而不起,澀,澀而不流。伏脈推筋找骨尋,比沉還沉。澀,脈來細小而短,往來困難,短且散。脈伏而澀的,和脾胃的遲緩平和之脈大大不同。是病脈。意味著,脾胃有病了。脾胃陰陽不和。為病,為什麼病?伏則吐逆。脈沉伏不起,主胃氣伏而不宣,屬於陽氣不宣;澀主脾氣澀而不布,脾氣澀滯,所以伏澀分別主陽陰、胃脾,就是說脾胃的陰陽、氣血,不能甫布,所以脾胃的氣機不和。所以中焦之氣不和,就是中焦氣急壅塞,所以就吐逆而水穀不化。脈伏在於胃,胃氣不利所以就吐逆,脾主運化,運化不利,所以就水穀不化。中焦之氣是很重要,脾這孤臟,中央土以灌四旁。五臟之氣需賴於脾胃之氣,現在脾胃之氣不和壅塞,一個是胃氣伏而不起,脾氣澀而不流,臟氣內結,不但是脾胃之氣,其他的臟器也受到影響。這個樣子一來,伏哉吐逆,水穀不化,澀哉食不得入名曰關格,。這時脾胃陰陽失調,所以就出現了關格之證
這個關格,屬於中洲,脾胃之氣升降不利的關格。食不得入叫做格,還沒有關?還是食不得入就叫關格了?上文是講正氣虛邪氣實,是陰陽上下,這個是脾胃中洲,這樣上中下,三焦全說全了。所以這兩條,合起來來體會,上中下三焦之氣不和,都可以導致關格之病變。所以這兩條要連在一起來看。上下有吐逆,有小便不利,叫關格,很好體會。中焦的脾胃陰陽不和,吐逆、食不得入,就是關格。吐如果是關,食不得入就是格。
原文54“脈浮而大,浮為風虛,大為,風氣相博,必成隱疹,身體為癢。癢者,名泄風,久久為痂癩。眉少髮稀,身有乾瘡而腥臭也。”
這一條主要論風邪傷人的變化。和麻風有關係。中醫對於癩風,又叫厲風。這個泄風,就是風邪外泄,從裏向外,是張仲景自注句。
第一個問題,是脈浮而大,浮主於風,大為氣強,意思是,這個人受了風了,不是一般的風,而是受了虛邪不正之風。虛邪不正之風是什麼?內經講,五方風邪傷人為,虛實賊微正,看是從哪個方向面來。如果受的風是從虛邪之鄉而來的,這種風邪就是虛邪不正之風。比如夏天,屬火,南方來的邪,叫正邪,要是北方之邪而來,這就叫賊邪。我那時候,有太乙九宮。按照生克制化、季節來說的。
這個人受的虛鄉不正之風,傷人很厲害,浮為風虛,大為氣強,所以這個邪氣比較強盛。風氣相博,那麼,風邪與人的正氣相博,有兩種情況,第一階段,叫初期階段,這種邪風,克於皮膚,比較輕,就出現隱疹,身體微癢,癢者為泄風。這是輕的。這個病要是不解,時間長了,就重了,風邪從皮膚入於經脈、血脈,由氣分到血分,由皮膚肌腠到血脈,就成痂癩,形成厲風。那就比隱疹厲害了。這個叫做厲風。
痂癩,就是現在所說的大麻風。成吾已注:眉少。。。。。
大麻風,是風邪傷到血分了,不是在衛風。由衛到榮再到血,醫宗金鑒有醉仙散,治這個病。岳美中很醉心於這個方子,發表了很多文章。
痂癩有些故事,一個叫麻風女,烏梢蛇能治風。輕的是風,重的是風毒,治療,去風、養血解毒,必要的時候,要補正氣。
原文,55條“寸口脈弱而遲,弱為衛氣微,遲者榮中寒。榮為血,血寒則發熱。衛為氣,氣微者心中饑,饑而虛滿,不能食也。”
這一條,論榮衛虛寒之病,以及證候脈相的特點。這一條榮衛與脾胃相聯,很有意思。寸口脈弱而遲,弱者衛氣微,弱近於沉沉而無力為弱。遲者榮中寒,這裏的寒也是當成虛字講,榮中虛。榮為血血寒則發熱,血虛就能夠發熱。衛為氣,氣微者,不足了,心內饑,但是心裏還覺得悶。衛虛為什麼會造成心內虛脾胃虛滿?因為榮衛來源於脾胃化生水穀之氣,榮衛之氣虛,就影響到脾胃虛了,就導致內虛滿悶的證狀。這個就是說榮衛與脾胃是有聯繫的。因此,榮衛虛衰的疾病,可以聯繫到脾胃,榮衛陰陽不和,就是脾胃陰陽不和。所以桂枝湯,是甘溫之藥,可以調和榮衛、調和氣血,調和脾胃。使脾胃的升降之氣得以調和。榮衛所以是後天之陰陽也,和水穀分不開的,先天陰陽在於水火,後天陰陽在於氣血。
在臨床的時候,是調和水火,還是調和氣血。比如說,張介賓,張庭。往往側重於先天之陰陽,在那裏治了一大群病。後天脾胃陰陽,就是李東桓了。治病必法於陰陽,陰陽不能離於先天後天。治病的時候,要從先天入手,有的時候要從後天入手。張仲景講的先後天。
張仲景認為,人的榮衛平和了,那人的身體就強壯了。強壯的原因,一個是陽氣長,陰氣盛。這一條第50條要和第44、45、46條互相對比。44條,說衛氣弱,名曰揲,榮氣弱,名曰卑,揲卑相博,名曰損。50條,名曰強。這個榮衛不足,名曰損,損就是減少、喪失、傷害。總的意思,損是不足了,正氣受損了。從這樣兩條對比之下,要體會,體會什麼呢?人體的榮衛強盛,這個人的身體就好,是正常的,是無病的。如果這個人榮衛不足了,這個人就是虛損了,正氣不足了,就得虛勞之病了。這就是對於古代、後漢時期,治虛勞病的一個新的發展。就是看榮衛是強還是弱,如果榮衛不足了,就是損,就可以出現一些虛勞之病。如果榮衛強,人的身體就強壯了,就不會發生損的病了。學而不思則惘啊。榮衛的問題太大了,甚至關係到身體強弱。
第二點,榮衛足了,陰陽也就調和了。所以包括兩個方面的物質。一個就是陽氣方面的,一個是陰氣方面的作用。所以榮衛的強、不衰,對於人體的血液骨髓毛髮,都出現一個強盛的具體的情況。這就和我們治療虛癆病,病有邪氣實、正氣衰兩種情況,對於正氣衰的一方面,有陰虛有陽虛,陰虛、陽虛,如果統在榮衛這兩個方面,陰虛,就是榮虛,陽虛就是衛虛。榮衛概括氣血陰陽。
第三點,過去,我們治虛癆病,分的陰陽跟仲景的學說多少有出入,只是認為腎陰腎陽,六味地黃湯是滋陰的,偏重於腎水這一個方面,這個認識是比較固定的。陰虛就是腎虛,腎虛就用滋陰的,六味地黃湯等。從張仲景的榮氣虛而血虛,血虛而陰虛,這樣的理論我們體會並不是太深。通過我們學的辨脈法,榮衛不足叫損,榮氣強叫做強,也就是44、50條前後的對比,才發現了,榮衛裏是包括陰陽的,也包括後世的腎陰虛這一個方面。這也可以說是一個新的理論。
張仲景的這種思想不單是個理論的問題,有臨床的實踐為證,來說明這一點。何以見之?看看金匱要略,血痹虛癆脈證並治,第六。血痹虛癆篇一共有九個方子,複方不算,正方一共有九個,這九個方子裏,用桂枝湯,調和榮衛、氣血、脾胃的一共有四張方子。第一個叫黃?桂枝五物湯、第二個桂枝加龍骨牡蠣湯、第三個是小建中湯,第四是個黃?建中湯。張仲景為什麼要血痹虛癆病裏9個方子裏有4個是用桂枝湯加減呢?就充分顯示出,張仲景以榮衛強而身體強,榮衛虛而身體損,這個並不是口頭的,而是結合臨床實踐的。這個臨床實踐,當然傷寒論裏也有,也體現出來了,而要雜病裏也體現出來了。所以能用桂枝湯加減能治虛癆病?比如桂枝龍骨牡蠣湯,治.....,小建中湯,治.....,黃耆建中湯,治.....。
以前我學血痹虛癆,就有很多的問號。比如,小建中湯治虛癆病,因為我們知道,小建中湯是溫熱藥,是桂枝湯倍芍藥加飴糖嘛,能治一些熱相,.....,這個不好理解。後來看金匱心典,似乎明白一點,小建中湯有桂枝湯,桂枝湯能調和陰陽,因為陰陽不和,所以才有熱有寒,陰陽和了,寒熱都沒了。就達到這麼個程度,但是根本的道理並不是太清楚。以後,我們看了辨脈篇第二,44條與50條對比,才明白這是個理論的問題。榮衛不足叫做損。榮衛者,氣血也,陰陽也,榮衛虛,不足了,陰陽都虛了,就出現陰陽俱虛的證候,所以這個是非常重要的。張仲景不僅在理論上,提倡榮衛的重要性,在實踐上,尤其是在血虛癆這一篇裏,用了四個以桂枝湯加減的方子,從榮衛入手,來調和氣血、陰陽脾胃,達到治療的目的,這是個法啊。這是個別開生面的問題,是新的發現啊,但是古老的,過去也發現一點,似懂非懂,現在明白了。辨脈法裏一個強,一個損,顏色、毛髮、骨髓、是有具體的情況的,是客觀存在的。然後再結合金匱要略裏,九個方子裏有四個方子是以桂枝湯加減的,來體會榮衛的重要性──治虛癆病,要以補養榮衛為基礎,這就是理論的發展。內經裏,講榮衛也是很好的.....,說的是很好,但是沒有方子,用什麼藥啊。所以張仲景是理法方藥,是密切結合臨床實踐的。
第二個問題,榮衛什麼起到這麼大的作用。因為榮衛是跟脾胃相聯繫的,榮衛是脾胃水穀的精氣,所以是內合於脾胃的。因此第55條,“寸口脈弱而遲,弱者衛氣虛,遲者榮中寒。榮為血,血寒則發熱。衛為氣,氣微者心內饑,饑而虛滿,不能食也。”把榮衛跟脾胃聯繫在一起了,所以榮衛不足了,脾胃就不足了,脾胃不足了,脾胃是主升降出入的,是代謝的總的東西,所以就形成了內臟升降的問題,所以李東桓就根據這個道理,才有補中益氣、升陽益胃,補脾胃泄陰火、升清降濁啊,就是從這個方面發展來的。所以一個理論大家,有理論有實踐,能夠提出一個學說出來,李東桓是個大家,脾胃論、內外傷辨合論,但是突破口就是從這個來的,他是抓住了榮衛與脾胃的關係,所以才有脾胃論,在脾胃裏就把升清降濁,清濁,清陽不升濕濁下降,這個時候陰火上升土胃,所謂氣虛發熱、脾虛發熱,他這個不就是有所發展了嗎。所以讀書,不要看一條完了,那就沒意思了,沒內容了。所以要體會古人寫書,是有意義的,是有思想性的,是想通過文字,把作者的學術思想,學術體系刻畫出來。但是由於那個時候寫東西不容易,但是你要體會,作者的精神。這個是榮衛與脾胃的關係,是掛?的。
如果脾胃陰陽上下不和,而且還有一定的邪氣為怪、為病,所以就會出現脾胃、上下陰陽不和,而有關格之證。這是第三個問題。所以,我們講的這幾條雖然看著是一條一條的,但實際上是一個整體的,而且和前面的都發展聯繫。如果讀書學習能達到這樣一個境界,這個書就活了。能夠把古人的精神瞭解透了,才能把他的思想瞭解無遣。
這是上次課的主要精神。下面講新的內容。
56條“趺陽脈大而緊者,當即下利,為難治。”
這一條論正虛脈實。正虛,是正氣虛,下利所以正虛,是虛證。脈實,脈是緊脈,所以是實脈。正氣虛而邪氣實,這個病就不好治。
趺陽是候脾胃之氣、脾胃氣盛衰的。趺陽脈大而緊,大主虛,緊主寒,意味著脾胃氣虛而有寒邪,所以當即下利,這個人啊,就腹瀉了。當即,就是必然的。脾胃受寒邪所傷,所以就會腹瀉了。下利了,腹瀉了,寒邪應該隨之減少,寒隨利減,那脈就應細、小,就符合這樣的規律,這個病就好治,雖然正氣虛,但邪也衰了,所以是為順的。如果不是這個樣子,脈還不變,還反見緊脈。緊而有力,只是個例子,不見緊行不行,見遲而有力,大而有力,都是可以的。這個就反應了邪氣盛,邪氣並沒有因為腹瀉而減輕,因為脈還緊還大而有力,邪未衰,但正氣卻衰了、不足了,正虛而邪盛,所以這個病就能治。而且這個病也止不住,還要腹瀉。
這一條一共14個字,但是這14個字,起的作用就大了。大家要推理啊。他舉的是這樣的例子,其精神是什麼?實際上是告訴我們正虛邪實,脈應該微小而未微小,邪氣不服,這個病就難治。這個精神推而大之,在臨床上,只要看到這樣的問題,就可以推理出病易治還是難治,能得出兩個方面的問題。
比如,一個人鼻子出血,出了很多的血。沒出血時,脈見洪大,身上煩熱。出血以後,身涼,脈細,這個病就要好了,因為熱隨血減,正氣恢復、邪氣退了,病就好了。如果出血以後,身大熱,脈仍洪大,這個病就不好治。
所以脈緊,當即下利,脈仍緊的,就不好治,道理一樣。
這個人肝硬化,肚子挺大,尿就是下不來。這時候西醫打速尿,尿下來了,這時候正氣虛不虛啊。如果脈比較脈微、沉弱,這就是對的,如果瀉下以後,脈弦而有力,那就不好治,邪氣不服。
所以14個字道理明白了,要推而廣之,大而化之。不論見什麼問題,都有正邪關係的問題,正常的,就好了,不正常的,病就不好治。事情怕反常,反常,就要認真考慮了。
57條“寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有餘,噫而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。一作下。”
這一條,是論胃虛食滯的脈證,脾胃虛而飲食不化滯留於中焦的脈證。這一條也有意思,中醫的術語叫虛中夾實。人的中焦的胃陽之氣,是能消化飲食的,這個大家都知道了。如果他脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有餘。這句話是什麼意思呢?一個是,脈弱了,胃陽不足了,消化無力,這是一個情況。緩者胃氣有餘,就是因為胃陽不足,消化不良,而使食氣、穀氣,填塞於胃,而不消化,這種情況叫緩者胃氣有餘。這個胃氣有餘跟前面說的陽氣不足,是兩個概念。弱者,指胃陽不足而言的。緩者,指胃有停食而言的。食填太倉,因為胃為水穀之海,所以胃為太倉。所以因為胃陽不足,消化不力,使飲食在胃裏填塞了,就叫食填太倉,不是胃氣有餘,是不消化的情況。
前面,弱者、緩者說的是病理,下面說的是症狀。由於消化不及,所以噫而吞酸,噫就中唉氣,吞酸就是吐酸水,消化不良的症狀。食穀不下,氣填於膈上也。
胃裏有食滯啊,腹氣不順不能下行,所以就出現食腐吞酸,消化不良的症狀。所以這個病,就叫做虛中夾實啊,主要在於虛。虛是胃氣虛,實,有消化不良的問題。通過學習知道這個病,屬於食填太倉,所以我們就不能專門治實證。比如,這個人,食卒不下氣填於膈上,用平胃散加交三仙、參曲、麥芽,用藥泄泄,清清裏面的食滯啊,這樣是不行的。因為這個是虛中夾實,由於胃陽虛、消化不好而出現的實證,怎麼可以完全用消導瀉下之藥呢?如果這樣就是忘記了胃陽虛這一個主要方面。所以治這個病主要一個方面要溫養胃氣,一個方面可以加上一點消導藥。就象傷寒論有,“發汗後,腹脹滿者,厚朴半夏生薑人參甘草湯當主之。”發汗後傷了脾氣了,脾虛不運了,有些痰濕邪,厚朴、半夏是消滯滿的,但是裏面要加人參甘草,以補脾氣。所以這個病也是一樣,那個是脾這個是胃。胃中夾實,有。。。。。於膈上,這個怎麼辦啊?單純消導,單純補,都是不行的,必須補中有消消中有補,這樣才能達到治療虛中夾實的效果。大家想一想,張仲景沒給方子,我們能不能給出個方子?希望大家回去想想。
這個大家看一看,榮衛、脾胃都是有聯繫的,不是突然出現的,是一個問題的兩個方面,有時可談榮衛有的可談脾胃。讀書要把上下左右看成一個問題來研究。
58條“趺陽脈緊而浮,浮為氣,緊為寒,浮為腹滿,緊為絞痛,浮緊相博,腸鳴而轉,轉即氣動,膈氣乃下,少陰脈不出,其陰腫大而虛也。”
這條主要是論胃氣虛寒之脈、證,同時涉及到少陰下焦虛寒的問題。所以這一條有點發展。脾胃病而影響到少陰了。
這條的重點,一個趺陽脈緊而浮,浮為氣,緊為寒。脈是趺陽,主於脾胃病。浮為胃氣之虛,緊為脾之寒,就是說脾胃虛而有寒邪。表現在證候上,胃氣虛,就脹滿,緊為寒,寒主痛,寒邪能凝澀氣血,脾胃有寒所以,肚子就絞痛,比一般疼痛嚴重。這個人脾胃虛寒,腹滿、疼痛。浮緊相博,腸鳴而轉。胃氣之虛和脾寒之邪相互博接了,就是脾胃氣虛,而又有寒邪,因此出現了腸鳴而轉,肚子響,腸胃之氣轉動,轉即氣動,腸胃之氣動。氣動有上有下,胃氣動有上逆的,也有胃氣下降的。腸嗚而轉動,偏於下。所以這種虛寒之邪影響脾胃之氣,脾胃之氣不能上升,隨著膈氣下降。膈是在上,是陽氣,腸是在下的,是陰的。所以這種虛寒之邪,不但腸鳴而使氣轉,氣轉向下來,由於中焦脾胃陽氣不治,中氣下陷,連著上面的膈氣也下來了。那麼,中焦脾胃的陽氣虛還有寒邪,氣又下陷,到了下焦,影響到少陰。少陰脈不出,這裏有兩層意思。趺陽是在腳背上的,少陰是太溪脈,那個就叫太溪。不出這兩個字用的很意思,不出有脈不是絕了,但是出不來,有,但是很沉。為什麼不出?因為下焦的少陰的陽氣虛,又被中焦的寒邪所傷,所以少陰脈不出。少陰脈不出,寒邪下溜於少陰,少陰陽氣受傷,其陰腫大而虛也。這是指男性來說的,陰指前陰,這個腫大,這個虛,是陽虛有寒的。
所以這一條,中焦有寒,寒氣相博而影響於少陰,這個學來很有啟發。在平脈辨證、辯證論治,都有重要的指導意義。現在我們就發揮這一條。
中焦的寒邪不是一成不變的,都在中焦,要知道中焦之邪有個上逆和下溜。上逆,就吐逆吐誕沫,胃寒向上來。下溜,中焦之邪下陷,下利,就和脾有關係了。如果下溜影響到少陰。這個在金匱要略裏有個腎著湯,這一條,實際上是治中焦寒濕的,藥有白朮、乾薑、茯苓、甘草,是治中焦寒濕的,但為什麼叫腎著湯呢?腎是少陰,著、著,就是說中焦的寒濕,往下來了,下著於腎,所以腎就受了寒濕之邪了,因此出現了下焦寒濕、腰酸痛。腎著湯的腰疼,說不出來是什麼樣的滋味,似疼非疼,似酸非酸,難受得無法名狀,很特殊。坐著也不好,躺著也不好。中藥的藥要對了,大藥有大應,小藥有小應。效如桴鼓。
一年我到山西,一個婦女,帶下特多,帶下太多,有白風,有血風。腰酸特別難受。我就給他用了腎著湯,乾薑、白朮特多,兩副藥,就好了。不是只覺得寒涼,有的還有潮濕,陰囊陰股,往外潮濕,有這個病症特點。所以有很多的陰囊潮濕,象坐在水裏一樣。
所以從此證的道理就明白了。從腎著湯來體會這一條,這個道理就明白了。寒邪由於脾虛、由於腎陽氣虛,從中焦到下焦,膈氣乃下,所以下焦也隨之虛寒。如果說,這個是屬於胃,腎著湯就屬於脾。所以張仲景這幾部書要融會貫通,收穫就會更大一些。
這一條在說明,脾胃之病不是孤立的,可以影響腎,影響到下焦少陰脈不出,可以由中焦到下焦,影響到少陰的陽氣虛衰。
59條“寸口脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不逮,榮衛不能相將,三焦無所仰,身體卑不仁。榮氣不足,則煩疼口難言。衛氣虛者,則惡寒數欠,三焦不歸其部。上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消穀引食;下焦不歸者,則遺溲。”
榮衛之氣在這條,又有新的發展。
這一條的重點,論榮衛之病脈,和榮衛之病影響三焦失調的理論。所以榮衛不僅影響到脾胃而且影響到三焦,這裏頭有幾個字要解釋一下。逮,有兩個音,一個是帶,一個是的。澀者榮氣不逮,不逮是不及。榮衛不能相將,將,當作共字講、互助講。三焦無所仰,仰字當仰仗講。榮衛之氣不能互助了,所以三焦之氣就沒有仰賴了。惡寒數欠,欠,呵欠,欠氣。三焦不歸其部,歸,至,到。
現在解釋一下這條的重點。頭一個是寸口之脈,寸口之脈是候榮衛的,太溪之脈是候少陰的,趺陽是候脾胃的。
寸口之脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不逮。這一條不講大家都能明白。寸口脈微而澀,反應了榮衛之行,受到了阻礙。這個阻礙,一個微一個澀,微是正氣不足,澀,澀滯了,流通不得,跟虛是有關係的,所以脈微而澀。這是一個情況。是第一點。
由於榮衛虛衰,榮衛不相將,不能互相幫助,說明榮衛之氣虛衰了,成為一個整體的東西了,這就說明榮衛有病了,虛了,就會使三焦之氣就沒有仰賴了。意在言外,三焦之氣得借榮衛之氣的滋養,才有力。三焦一無所仰,所以身體卑而不仁。不仁,就是身體有點不用的意思了,包括身體麻木,沒有知覺,肢體的運動有了障礙,意思很廣。腠理是三焦通彙圓真之處。三焦之氣虛衰了,無所仰了,三焦這氣不布,身體的皮膚腠理,肢體就會受到了影響,所以身體卑而不仁。
第三個問題,榮氣不足,則煩疼口難言。榮主血,榮氣不足,血不足,所以身體病的很厲害,叫煩疼。張仲景用字有規律,凡是肢體的疼,就用疼,只要是肚子裏的疼,就用痛字。所以煩疼,就是疼的很厲害。口難言,就是說話不利。這跟心有關係。心主血脈,榮氣不足,血就少了,心主言,心受影響。難言還是能說,但是說話比較困難。現在我們臨床上看病也有人能說話,但不流利。榮氣不足,血不能榮養四肢百害,且不養心,口就難言。
第四個問題,衛氣虛者,則惡寒數欠。衛屬陽,陽氣虛,不能衛外,所以惡寒,虛了,就頻數打呵欠,打呵欠就是引陽外出。實際上是陽氣不足的現象,
最後又說到三焦的問題,三焦不歸其部。榮衛俱虛了,三焦必受影響。如果分一分呢,三焦之氣各有所治,現在三焦無所仰了,所以三焦就不歸其部了,發揮他的作用。分而言之,上焦不歸者,中焦不歸者,不能消穀飲食,下焦不歸者則遺溲。三焦的氣機都有生理作用,這個生理作用可以作一個概括來講。上焦之氣是傳化的作用,中焦是腐化,下焦是氣化。所以三焦不歸其部,上焦之氣不歸其部,在傳化食物的作用就受到影響,傳化不利,所以噫而想酢吞,噫就是噯氣,酢就是吞酸。上焦之氣是來於中焦的,傳化不利,反應了中焦消化不良的症狀。中焦之氣不治了,胃氣腐化水穀的能力就衰退了,不能消化水穀了,腹滿的症狀就出現了,上中焦實際上都是消化系統的問題。傳化,是從上而來的叫傳化,中焦不能腐化,下焦不能氣化了,則遺溲。因為腎氣不能約束膀胱了,所以就遺尿遺矢了。
由此可見,榮衛之氣不但影響脾胃,可以出現脾胃的疾患,脾胃的病又可以影響到少陰為病,而且現在,榮衛不足,還可以使三焦之氣無氣依賴,而有上焦不能傳化、中焦不能腐化、下焦不能氣化的症狀。所以榮衛的變化,榮衛的氣衰,可以使三焦不治。這是仲景學說的又一大特點。
過去我們讀難經,難經所說三焦是別使,三焦連於腎,是通腎陽之氣的,腎陽之氣因為三焦而流通於周身,是講命門真火的,這方面講的很多。到了後世的張景嶽等,所謂真陰真陽論,以腎為大寶的,都是這樣的一個學說,在中醫裏影響很大。三焦之氣來源於腎氣,在臨床指導陣地很大,專講大寶論腎陽的,也是內經上少陽屬腎,少陽指手少陽三焦經,上聯於肺,故將兩臟。這是一個學說。
對於榮衛和三焦的影響,就是張仲景,明白地提出了榮衛虛,三焦無所養,是從後天來講榮衛與三焦的關係。但是這一支,不敵命門真火這一支。這個是比較古老的。所以能過辨脈法的學習,開拓了我們的眼界。從一個腎氣與三焦一個學說,變成了榮衛與三焦兩個學說。三焦不僅於先天有關係,與後天脾胃榮衛陰陽也是相當有關係的。
從榮衛的開始、發展、結合於臟腑,再到三焦,張仲景步步為營,層層深入,層層深化,把人的認識提高到一個新的水平。所以古人讀書的時候,有拍案叫絕,心花怒放。當我們看到三焦與榮衛的關係,過去是聞所未聞,這樣來看,清朝的三焦辯證、榮衛氣血辯證,是相通的,它的來龍去脈,看看葉天士、吳鞠通他們對於經典著作是研究有術的,是有其淵源的,有其師承的。
從某種程度上,填補了我們理論上的空白。
60條“趺陽脈沉而數,沉為實,數消穀,緊者病難治。”
這一條論脾胃之脈以測證,然後知其順逆之變。
上面講榮衛,下面就是脾胃,所以榮衛脾胃是互相吸引的。趺陽脈沉而數,沉為在裏,趺陽脈沉,為實,是裏實,脾胃內實。數,主熱,熱才消穀。點明了脾胃有實熱,所以才消穀善饑,這個叫順,這是對的,是脈證相符的,沒有矛盾,是應該的。但是緊者病難治。如果脾胃的脈出現了緊脈,這個緊有弦的意思,古人緊與弦有互相假借的意思。苓桂朮甘湯的緊就是弦。脾胃有了病了,又出現了木脈,出現各種症候且不論,脾胃之脈出現弦脈,可以肯定是木來克土,從縱橫順逆來看,是縱,是相克之脈,是逆。脈沉而數,消穀善饑是順,如果脾胃之病在趺陽之脈出現弦緊之脈,就是逆,是不符合病的正常的情理的。是相克之相,所以病難治。
當醫生,要看到這樣一個問題,預先就料到這個病就不好治。學了這個了,就是要就是論事啊。這個要推而廣之,大而化之。脾胃病在臨床上很多,脾胃病就是怕見弦緊之脈,是肝木克脾土之相。
這個還很有意思。比如現在肝病很多,一個人出現了脾胃病了,心下痞悶,吃東西消化不好,大便稀,但脈見弦,治的時候一方面疏肝理氣,一方面補養脾胃,治的也很對頭。我現在有一個病人,西醫說他的脾、胰有癌變的意思,我給看了二年多了,就用小柴胡湯一個方子,大概幾百副藥了,以前脈弦,弦的厲害,逐漸變滑了,現在脈弦而軟了,勁不是很有勁了,弦脈在變,不弦了,所以大便逐漸變好,面色發紅,病就向愈了。所以邵康節說,知機其神乎?所以當醫生的,一看到脈證,就要知道未來,知道怎麼變,微妙在脈,不可不查。所以知道義理,來推廣,就不是一脈一證的問題,而是成了準則的問題了。
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