四缺失釀換錯心

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報告沒提懲處聯網研責任問題

【明報專訊】瑪麗醫院昨公布換錯心嚴重事故調查報告，直指四大缺失釀事故，包括心臟移植團隊人手緊絀，各人沒有清晰職責；缺乏現代化的心臟移植資料庫，以支援篩選及接受移植的病人；團隊缺乏專科培訓；檢查步驟不明確，欠缺文書紀錄核對施與受的血型是否相容。報告沒點名批評涉事醫護，亦無懲處建議。港島西聯網總監陸志聰表示，人力資源會研究有沒有人須負責。


有調查小組成員透露，調查發現心臟移植團隊人手緊絀，「來來去去，只靠葛量洪醫院心臟內科主管范瑜茵醫生，負責所有換心手術前後的工序」。有成員認為，心臟移植是高科技服務，但為病人配對血型及篩選工序卻十分原始，所有資料是用人手寫在紙上，沒有電腦系統配對及篩選工序。


沒電腦系統人手對資料

據悉，「范瑜茵要在半夜三更返醫院，親自為換心病人『打』轉院報告」。反觀肝移植和腎臟移植，早已設立現代化及電腦化的輪候機制。


報告指心臟移植團隊缺現代化溝通方法，又無電腦載入移植病人資料庫，難支援篩選及接受移植的病人。團隊又缺乏專科培訓以及繼任安排，5個關鍵檢查步驟又不明確，欠缺文書紀錄核對捐贈及受贈者的血型是否相容，建議改善。團隊人手不足，行政工作由護士兼任，報告亦建議研究設立心臟移植統籌主任。


人手緊絀欠專科培訓

醫管局表示，會研究將器官資料庫及移植系統的涵蓋範圍擴至心臟移植。港島西醫院聯網總監陸志聰表示，換錯心事件是一連串的人為失誤，事故發生後，港島西已指示心臟移植團隊，由往醫院摘取器官，至進行心臟移植手術，必須要由2名醫生負責核對程序並簽署作實，避免再犯同類錯誤。


葛量洪醫院心臟內科現有9名醫生，包括2名顧問醫生，4名副顧問醫生以及3名駐院醫生。至於龍頭瑪麗醫院的心臟內科，則有11名醫生。陸志聰表示暫不會增加心臟移植團隊人手，但已安排葛院1名副顧問醫生接受心臟移植培訓。今年底會舉行「機組人員資源管理」培訓，提升心臟移植團隊的安全文化。


關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為報告全面，認同「心臟移植團隊人手緊絀，以及缺乏專科培訓人才」。他說，同一支心臟移植團隊，3日內進行2宗心臟移植手術，令醫護人員難集中精神易出錯，港島西聯網須改善心臟移植團隊人手，才能避免重犯。


事發今年5月20日，葛量洪醫院心臟內科一名58歲、A型血的末期心臟衰竭女病人接受換心手術時，被心臟移植團隊錯誤移植了AB血型不配的心臟。事後，范瑜茵醫生以及瑪麗醫院心胸外科部門主管區永谷醫生均承認責任。

明報

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病人料數周出院 長遠有排斥風險

【明報專訊】瑪麗醫院A型血女病人，錯誤移植AB血型不配的心臟，病人「錯有錯着」已逐漸康復，待醫院評估及做好支援方案，可在數周內出院。港大肝移植權威盧寵茂教授表示，為血型不配的病人移植器官會造成「超級性排斥」，可在極短時間推毁器官，病人長遠仍有排斥風險，且風險較血型脗合的器官移植者高。血液腫瘤科梁憲孫教授也指出，心臟移植只能採用死人捐贈心臟，故無法事前為病人預防抗排斥。


外界指瑪麗今次創造了醫學奇蹟，但盧寵茂說，器官移植先決條是血型配合，否則會排斥。A型血女病人體內的抗B型血抗體，可在1小時破壞及堵塞AB型器官的血管。肝移植曾嘗試進行血型不配的移植，但之前會為病人注射對抗B淋巴細胞的單克隆抗體，減低排斥，且要在手術3周前注射。


盧說，除了預先服抗排斥藥，還要將病人血漿內的B抗體抽走，輸入無B抗體血漿，有了這些方案解決排斥，才會進行不配對血型的肝移植，長遠病人的免疫力較差、較易感染。梁憲孫指由於女病人的B抗體偏低，才沒即時產生排斥，但仍要服用抗排斥藥以及密切監察。


港島西聯網總監陸志聰表示，病人已由深切治療病房轉到普通病房，康復進展不錯，每日進行復健鍛煉，待護士和感染組到訪病人家居，了解其家中有沒有植物、居所有沒有電梯、門口有否欄柵擋路、浴室廚房是否適合使用後，會向病人提意見。

明報