止血鉗崩一片 留病人體內

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醫管局最新一期《風險通報》揭示2宗遺留物料在病人體內之「嚴重醫療事故」。有病人進行乳腺腫瘤切除手術後，醫護「走漏眼」無注意一柄止血鉗前端「崩了一小片（2毫米）」，止血鉗金屬碎片留在病人體內。

另外1名髖骨折病人接受雙極人工股骨頭置換術後，影像檢查始發現，有一塊2.5厘米的骨接合劑留在病人體內。醫生其後分別為兩人取出體內異物。


醫局批評醫護不注意

首宗事故是在病人完成手術出院後，醫護點算已消毒的手術儀器，始發現止血鉗前端「崩了一小片」，於是通知病人返回醫院用X光檢查，結果發現止血鉗碎片殘留在病人體內，醫生其後為病人取出，病人翌日出院。通報批評，醫護無注意止血鉗損壞，建議設立制度辨認及替換用舊了的手術儀器。

外科醫生林哲玄表示，通常醫生待護士點算完手術用具後，才將傷口完全縫合，若有物件遺留也可趁傷口未縫合前取出。

另一宗涉及接受人工股骨頭置換術的病人，也是在手術後進行影像檢查時發現病人髖骨有黑影，懷疑是鬆脫了的骨接合劑，於是在病人的髖臼取出異物，事故無影響病人康復。通報指出，由於無追查遺留骨接合劑制度，又無措施預防骨接合劑在關節空隙滑脫，建議宜使用保護性物料覆蓋髖臼。

醫管局在同一季度接獲28宗「重大風險事件」的呈報，2宗錯誤識別病人身分個案，餘下26宗為藥物事故，包括10宗藥物敏感、5宗處方危險藥物、3宗有關胰島素、3宗有關抗凝血劑、2宗高濃度電解質和3宗其他事故。

明報