屯院翻用無菌水消毒手術器具

morris_2007

(綜合報道)(星島日報報道)繼聯合醫院病理科涉瞞報醫療事故後，屯門醫院亦錯誤翻用無菌水消毒不同手術器具，拖延兩個月才通報。該院有手術室人員將用過的氣管鏡前端放進一瓶「無菌水」中，抽取小部分無菌水作沖洗後，竟再翻用同一瓶無菌水浸軟另一通氣管，以供另一名病人接受手術時使用，但涉事人員自行處理事件，無通知病人和醫院管理層。院方直至上周知悉後，即時安排受影響病人驗血。有口腔頜面外科醫生表示，醫護重用每瓶成本少於十元的無菌水，可令病人有機會感染伊波拉、愛滋病等多種病毒。

最新醫療事故發生在六月初，一名女病人在屯門醫院進行口腔手術，手術室人員將她曾使用的氣管鏡前端放進一瓶無菌水中，並抽取小部分無菌水作沖洗；其後為另一名男病人進行口腔手術，但手術室人員並無按照程序更換新的無菌水，並使用同一瓶餘下的無菌水，浸軟男病人將會使用的通氣管。

當日負責手術的醫生隨後臨床檢視該兩名病人，認為首名接受口腔手術的女病人本身無高風險傳染病，相信第二名男病人因事件受感染的風險甚低，並無透過「早期事故通報系統」通報事件，只由部門內部跟進事件。據悉，涉事手術室人員認為男病人繼續在醫院覆診，出問題風險較低，故沒有立即安排驗血。

院方管理層直至上周一，即兩個月後才得悉事件，決定成立調查小組跟進，並在前日聯合醫院「自行引爆」醫療事故的同日，向受今次影響病人解釋和致歉，並即時「補鑊」安排病人驗血。院方即時檢討手術器具的使用程序，並再三提醒醫護人員要及時通報醫療事件。

有資深口腔頜面外科專科醫生直言，今次事故明顯是手術室人員疏忽導致，「每做一次手術都需要重新開一瓶無菌水，每瓶成本最貴不用十元，為甚麼要用一支用過的無菌水呢？熱度根本連浸軟通氣管都不夠！」

他指，用過的無菌水已受污染，入面可能有各樣細菌，病人使用的通氣管會插入口腔或鼻腔，有機會感染伊波拉等多種病毒，「如果插喉期間有損傷的話，甚至可以感染愛滋、乙型和丙型肝炎病毒。」他認為院方危機意識不足，事後應安排兩人立即驗血，並在三個月後再驗一次。

星島日報