病翁氣樽氣閥無開缺氧亡 明愛指暫無醫護需就事件負責

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明愛醫院一名79歲眼科男病人，周二（28日）懷疑出現急性腸阻塞，由眼科病房轉往深切治療部期間，氧氣樽氣閥無開啟，導致血氧飽和度下降，最後情況急劇惡化後離世。醫管局今日（30日）表示，需時約3個月調查，涉事醫護人員暫仍照常上班，院方已於相關氣樽上加上提示卡，並會添置智能氣樽，預計明年起會取代部分現有氣樽。

醫管局表示，該名男病人原定於周三（29日）接受右眼白內障手術，因自身慢性病問題，於周一（27日）提早入院，強化控制自身慢性疾病，他約30年前曾接受胃潰瘍及疝氣手術，入院前一周曾表示作悶作嘔，但入院時清醒。該病人於周三（28日）凌晨3時表示肚痛，醫護人員檢查後開出紓緩治療藥物，至早上9時醫生巡房發現他血氧飽和度跌至88%，醫護人員隨即為其補充氧氣，隨後血氧回升，但之後情況轉差，至11時神志不清，醫護團隊決定將病人轉往深切治療部繼續治療。

醫管局續指，病人於11時10分離開8樓病房，轉至5樓深切治療部，離開時血壓及血氧量穩定，但運送期間血氧飽和度由94%跌至80%，醫護人員隨即加大供氧度。病人於11時15分到達深切治療部，醫護人員接駁床位固定氧氣設施時，發現氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟，至11時17分病人出現心率不正常、心肺功能失效，於下午12時50分搶救無效離世。病人於深切治療部期間，醫護人員曾為其插喉供養，發現有嘔吐物，血液種菌檢查亦發現兩種與腸道有關細菌。

九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文表示，有氧氣樽相關訓練提供予醫護人員，亦有清單以供跟進檢查，包括檢查樽內氧氣量、氧氣樽開關、氧氣度數等，已於氧氣樽上掛上提示卡，需操作氧氣樽之醫護人員亦需向主管示範，確保使用流程正確。他表示，已計劃添置智能氧氣樽，預計明年起取代部分現有氣樽。

瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎表示，氧氣樽開啟時有氣流聲，但有時因有殘留氧氣，即使未開啟氣閥，亦會發出氣流聲。他指出，運送病人前須按步驟作出檢查，運送期間亦要監察維生指數。明愛醫院行政總監屈銘伸表示，院方將個案呈報死因裁判官跟進，將成立根源分析委員會調查事件。他表示，該病人由1名眼科醫生及2名資深護士運送，均具10年以上年資，現仍如常上班，現時未釐清事件來龍去脈，未能回應責任問題。九龍西醫院聯網總監羅振邦亦表示，如經調查後發現有醫護人員在醫療程序上處理不妥當，會按人事程序處理。

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