89歲病人離世 揭無定時檢查維生指數 3涉事護士正休假

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聯合醫院今日（3月1日）下午公布一宗醫療事故，一名89歲男病人離世後，院方發現病人留醫十多小時內，只有一次包括心跳、血壓及血含氧量的電子維生指數紀錄，與主診醫生指示每4小時紀錄一次有出入。院方指，一名護士未將醫生指令輸入電子紀錄系統，令其他護士未按指示為病人檢查，事件將轉交死因庭跟進，涉事三名護士現正休假。院方強調，病人入院後情況穩定，臨床死因為吸入嘔吐物造成吸入性窒息，未見與護士疏忽有直接關係。院方未發現類似個案，亦將成立根源調查委員會。

護士清晨發現心跳呼吸停止 牀邊有嘔吐物

聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪表示，病人有包括糖尿病在內的多種長期病患，上月20日晚因重複嘔吐及發燒被送到聯合醫院急症室，初步診斷為肺炎，之後送到醫院觀察病房，在21日中午轉送急症內科病房留醫，期間維生指數一直正常。

他指，病人轉送急症內科病房後，主診醫生指示每4小時檢查維生指數。本月22日凌晨2時有護士進入病格檢視，病人狀況正常；病房服務助理約清晨5時為他轉身時亦未見有異，惟半小時後護士發現病人心跳呼吸停止，牀邊有啡色嘔吐物，清晨5時58分宣告急救無效離世。病人臨床死因為吸入嘔吐物，造成吸入性窒息。

黃思豪續稱，院方其後翻查紀錄，發現一名年資10年以上的早更護士未有在維生指數紀錄系統輸入指令，使其他護士10多小時沒收到提醒按指示每4小時紀錄病人維生指數。他承認電子維生報告會影響醫生判斷一部分病情，亦認同若每個時段的護士均檢查一次系統較理想，但病人留院期間情況穩定，能與探病的親人、醫院工作人員等交流，而病人嘔吐屬突發及不可預測，與血壓無直接關聯，死因未見與護士疏忽有直接關係。

剛啟用電子維生指數系統 或未適應

基督教聯合醫院護理總經理鄧少強表示，當晚病房有50名病人，有2名護士工作；而涉事病房自今年1月起啟用電子維生指數紀錄系統，可紀錄醫生指定檢查的維生項目及次數，適時提示護士檢查，取代過往以紙本抄寫，幫助日常工作，估計因護士工作繁重、亦未能短時間內熟悉系統，致事故發生。他指，系統推出時已有一定訓練，會再加強相關培訓。

形容事件不理想 強調會負全責

醫管局九龍東聯網行政總監暨聯合醫院行政總監楊諦岡表示，院方已通報醫管局及成立根源分析委員會調查事件，亦已知會病人家屬，院方對今次表示慰問惋惜，承諾會向病人家屬提供一切所需協助。他形容事件不理想，但強調醫護不只靠維生指數監測病人情況，事故發生當日已即時提醒其他護士加強注意。

他補充，院方會檢視事件過程及環境因素，若醫護表現有落差，會提供監督及培訓；若發現個別情况涉及蓄意或有欠公允，會有一定的人事措施給予懲罰，暫未開始相關程序。他強調醫院對每個受醫治的病人負全責。

另外，聯合醫院晚上公布，院方已成立根源分析委員會，就事件成因展開調查及提出改善建議，委員會將於8周內內完成報告及呈交醫管局總辦事處。

根源分析委員會成員名單

主席
黃立己 醫管局質素及安全總監

成員
葉淬華 九龍東醫院聯網服務總監（質素及安全）
陳俊文 威爾斯親王醫院內科及藥物治療學系顧問醫生
鄧少強 聯合醫院護理總經理
池翠怡 屯門醫院內科及老人科部門運作經理
周雪明 醫管局高級行政經理（病人安全及風險管理）

星島日報